申  请  人

申请人地址

邮政编码

法定代表人

联系人

联系电话

申请事项

深水岸线 □                 非深水岸线 □

建设项目名称

项目审批核准部门

申请岸线位置

港       港区      作业区；                    （显著地标）

申请岸线

使用长度

码头前沿
设计水深

申请岸线

使用功能

码头设施□

船台船坞□

其它设施□

申请岸线

使用期

年

主要建设

内    容

其它申请材料

1.申请人情况及相关证明材料（营业执照、公司章程复印件）           □

2.建设项目工程可行性研究报告（文本及电子文档）                   □

3.海事、航道部门意见                                             □

4.其他材料：

法定代表人（签章）：                                 单位（公章）：

年     月     日

岸线现场

核查照片

（此处贴由港口所在地港口管理部门现场拍摄六寸彩色照片）

港口所在地

港口行政管理

部门意见

     经审核，所报材料属实，且无相关利益冲突。同意使用该段港口岸线。

                       （公章）：

年     月     日

申  请  人

申请人地址

邮政编码

法定代表人

联系人

联系电话

申请岸线位置

港       港区      作业区；                    （显著地标）

申请岸线

使用长度

申请岸线

使用期

申请内容

和承诺

根据港口法和港口经营管理规定，现提出港口临时岸线申请，相关材料附后，并承诺所提供材料真实，合法，有效，请予以审查，岸线临时使用人不得建设永久性设施，遇国家港口建设需要时应在限期内无偿迁出

申请人签字：                            年  月  日

申请材料

1.申请人情况及相关证明材料                                       □

2.项目申请报告                                                   □

3.海事、航道部门意见                                             □

4.其他材料：

岸线现场

核查照片

（此处贴由港口所在地港口管理部门现场拍摄六寸彩色照片）

县级港口管理机构

经办人：             负责人：

                                            （公章）

                                                 年  月  日

县级海事部门

经办人：             负责人：

                                            （公章）

                                                 年  月  日

市级港口管理机构

经审核，所报材料属实，且无相关利益冲突。拟同意使用该段港口岸线。

经办人：             负责人：

                                            （公章）

                                                 年  月  日

省级港口管理机构

经审核，所报材料属实，且无相关利益冲突。同意使用该段港口岸线。

经办人：             负责人：

                                            （公章）

                                                 年  月  日