申

请

人

基

本

情

况

□姓名（自然人）

□名称（单位）

□法定代表人

□身份证号

□统一社会信用代码

□住址（自然人）

□地址（单位）

联系电话

电子邮箱

申请事项

事项名称

容缺受理事项

□是    □否

首次申请□

□变更    □延续    □撤回     其他         

原行政许可决定文号：

原行政许可证件编号 ：

事实理由

申请资料

详见附件。

送达方式确认

是否同意按所填写的地址、电子邮箱接受行政许可文书邮寄送达或电子送达，并保证地址、电子邮箱是准确的、有效的。 是□ 否□

信用承诺

1.所提供的所有资料均合法、真实、有效，并对所提供资料真实性负责。

2.遵守国家法律、法规、规章和政策规定，开展生产经营活动，主动接受行业监管，自愿接受依法开展的日常检查。

3.若发生违法失信行为，将依照法律、法规、规章规定接受处罚，并依法承担相应责任。

4.自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。

5.自愿按照信用信息管理有关要求，将信用承诺信息纳入各级信用信息共享平台，并通过各级信用网站公开。

6.该项目已取得以下前期相关文件（发文机关及文号）：

容缺受理申请^〔注2〕

□是

□否

1.该事项涉及生产建设或经营活动，在未能取得正式许可或批准文件之前，承诺不开展相关生产建设和经营活动；

2.在容缺补正期限      年   月  日前提交需要补正的全部材料；

3.愿意承担失信产生的后果。

申请人签名或盖章

申请日期

         年  　月  　日

委

托

人

基

本

情

况

□姓名（自然人）

□名称（单位）

□法定代表人

□身份证号

□统一社会信用代码

□住址（自然人）

□地址（单位）

联系电话

电子邮箱

受

委

托

人

基

本

情

况

姓名

与委托人

关系

身份证号

住址

联系电话

电子邮箱

委

托

代

理

权

限

现委托作为代理人，办理行政许可事宜。委托代理权限如下：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

委托代理期限

委托人：（签章）

      年  　月  　日

代理人：（签章）

      年  　月  　日